横浜店「がん運動支援プラン」相談予約

・こちらのプランはがん経験者専用プランとなります。
・初回の相談は専門スタッフの「ルネサンス運動支援センター」のがん専門運動指導士が対応いたします。
・Zoomを使用したオンラインで行います。事前にアプリのインストールをお願い致します。

相談者さまの情報について
名前
名前
全角ひらがな文字で入力お願いします
性別
メールアドレス
電話番号
-
-
緊急連絡先(電話番号)
-
-
生年月日
年
月
日
対象者は未成年ですか？
続柄
親権者さまの氏名
親権者さまの氏名(ふりがな)
全角ひらがなで入力お願いします
がんの詳細について
がんの種類
がん専門運動指導士への相談ごと
あらかじめお伝えいただく内容があれば、記載お願いいたします。
無料相談参加日時について
初回の相談は専門スタッフの「ルネサンス運動支援センター」のがん専門運動指導士とZoomを使用したオンラインで行います。（約45分）
事前にZoomアプリのインストールをお願いします。
【第1希望】無料相談参加日時
【第1希望】予約時間
【第2希望】無料相談参加日時
【第2希望】予約時間
【第3希望】無料相談参加日時
【第3希望】予約時間
その他、事前に伝えておきたいことなどございましたらご記入ください
下記内容をご確認・ご承諾の上で「確認画面へ」ボタンのクリックをお願いします。

・ルネサンス利用規約
・個人情報保護方針

※ご入力いただいた個人情報は、クラブからの連絡、お問い合わせの回答に利用いたします。