沼津店「がん運動支援プラン」相談予約

・こちらのプランはがん経験者専用プランとなります。
・初回の相談は専門スタッフの「ルネサンス運動支援センター」のがん専門運動指導士が対応いたします。

・Zoomを使用したオンラインで行います。事前にアプリのインストールをお願い致します。



相談者さまの情報について

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がんの詳細について

がんの種類
がん専門運動指導士への相談ごと
あらかじめお伝えいただく内容があれば、記載お願いいたします。

無料相談参加日時について
初回の相談は専門スタッフの「ルネサンス運動支援センター」のがん専門運動指導士とZoomを使用したオンラインで行います。(約45分)
事前にZoomアプリのインストールをお願いします。

【第1希望】無料相談参加日時
【第1希望】予約時間

【第2希望】無料相談参加日時
【第2希望】予約時間

【第3希望】無料相談参加日時
【第3希望】予約時間

その他、事前に伝えておきたいことなどございましたらご記入ください

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